AANSPRAKELIJKHEID SCHADEFORMULIER

Polisnummer:	Schadenummer:

Verzekeringnemer
Adres
Postcode/plaats
Telefoonnummer overdag
E-mail adres
IBAN + Rekeningnummer

Schadedatum + tijd
Schadeadres + plaats

Bent u elders voor deze schade verzekerd?
Was de benadeelde bij het voorval aanwezig?
Binnen/buiten de woning ontstaan?

Geef een zo duidelijk mogelijke omschrijving van de toedracht van de schade:

Beschadigde/vermiste voorwerpen	Waar gekocht	Aankoopdatum	Aankoopbedrag	Herstelkosten	Dagwaarde
15-02-2018
15-02-2018
15-02-2018

Door wie werd de schade veroorzaakt? (naam, adres en geboortedatum)
Waarmee werd de schade veroorzaakt?
Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt?

Zijn er getuigen? (graag namen en adressen)
Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander? (graag namen en adressen)

In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld?
Welke schade werd toegebracht?
Wie is de benadeelde?
Naam
Adres
Relatie tot verzekeringnemer
IBAN + Rekeningnummer / Telefoonnummer
Graag een korte omschrijving van de aard van het letsel e/o materiële schade

Heeft u verder nog iets te melden dat van belang kan zijn voor deze schade?

Wilt u zo mogelijk de volgende stukken bijvoegen:	Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld:
Plaats:
Datum invoeren
Handtekening